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Wo bleibt die echte Gesundheitsreform?

GesundheitStatt Verbesserungen bei der Prävention und der Versorgung kranker Menschen geht es den Regierenden vor allem ums Sparen. Von Peter Fleissner - erstveröffentlicht in Volksstimme Nr. 5/2017. Infos zur Volksstimme z.B. auf http://www.volksstimme.at

Österreich hatte den Ruf, eines der besten Gesundheitssysteme der Welt zu haben. In den letzten Jahren treten aber vermehrt Krankheitssymptome auf. Ein Grund dafür liegt im Beitritt Österreichs zur Europäischen Union im Jahr 1995. Österreich hatte sich damals verpflichtet, die seit 1992 geltenden Maastricht-Regeln einzuhalten: Die Neuverschuldung des Staates muss pro Jahr unter drei Prozent des Bruttoinlandsprodukts bleiben und die Gesamtverschuldung darf 60 Prozent nicht überschreiten2.

Um diese Vorgaben einzuhalten, hat die neoliberale Politik der letzten Jahrzehnte nicht etwa Steuerhöhungen für die Reichen beschlossen oder die Subventionen für private Unternehmen beschränkt, nein, die Sparlast wurde vor allem dem Wohlfahrtsstaat auferlegt. Im Dezember 2016 hat die Bundesregierung eine »Sparbremse«3 für die öffentlichen Gesundheitsausgaben beschlossen. Das Budget, das für die Gesundheit der Österreicherinnen und Österreicher zur Verfügung steht, wird knapp gehalten, während die Zahl der Millionäre – von Steuern weitgehend unbehelligt – deutlich wächst .

Einige Folgen der Sparpolitik

Die Folgen zeigen sich direkt oder indirekt auf verschiedenen Ebenen:
Das österreichische Ärztearbeitszeitgesetz entsprach nicht der EU-Arbeitszeitrichtlinie aus dem Jahre 2003. Da der österreichische Gesetzgeber jahrelang keine Änderungen vornahm, hat die EU-Kommission 2014 einen Brief an die Regierung geschrieben, in dem sie die »Unionsrechtskonformität« einfordert, andernfalls mit einer Klage vor dem Europäischen Gerichtshof zu rechnen wäre. Die Novelle des Arbeitszeitgesetzes hat vor allem in Wien eine untragbare Situation in den Spitälern geschaffen, weil man hier die Anpassung erst in letzter Minute durchführte und kaum Kompensationsmaßnahmen durch zusätzliche Anstellungen vorgenommen hat. Der Stress auf den Stationen nahm zu. Das Pflegepersonal wurde stärker belastet, und das ohne einen finanziellen Ausgleich wie bei Ärzten.
Mit dem Arbeitszeitgesetz hängt auch der NotärztInnenmangel zusammen. In Wien haben an manchen Tagen nur zwei statt der acht vorgesehenen MedizinerInnen Dienst.
Kostensenkungsversuche führten ab und an in Wien zu Platzproblemen bei der Anmeldung von Geburten und zur Vermehrung der »Gangbetten«.

Weitere Baustellen

Schon seit Jahren sind die teilweise monatelangen Wartezeiten auf Computer- (CT) und Magnetresonanztomografien (MRT) ein Problem. Der Grund liegt darin, dass die Krankenkassen, um zu sparen, seit 2009 eine jährliche Kostenobergrenze für diese Untersuchungen vorgeschrieben haben. Dies führte dazu, dass diese Grenze gewöhnlich bereits im Herbst erreicht wurde, weitere Untersuchungen wurden danach nicht mehr abgegolten. Um diese Situation zu vermeiden, wurden die Untersuchungen gleichmäßig auf das ganze Jahr aufgeteilt, wodurch längere Wartezeiten für die PatientInnen entstanden. Wer rasch zu einer Untersuchung gehen wollte, musste entweder eine private Zusatzversicherung haben oder privat bezahlen. Viele Menschen bissen in den sauren Apfel, da mehrwöchige Wartezeiten bei Krebsverdacht über Leben und Tod entscheiden können.
Ab dem nächsten Jahr wird dieser unwürdige Zustand hoffentlich ein Ende haben: Die Kostenobergrenzen werden aufgehoben, PrivatpatientInnen dürfen nicht mehr vorgereiht werden.
Die neue Gesundheitsministerin Rendi-Wagner bleibt skeptisch. Sie hat maximal vier Wochen Wartezeit verlangt, in akuten Fällen noch weniger: »Entscheidend wird sein, ob die Verbesserungen in der Praxis bei den Menschen auch tatsächlich ankommen. Wir werden uns das ganz genau anschauen.«

Die Ministerin hat kürzlich einen Pilotversuch zur telefonischen medizinischen Beratung gestartet. Die Telefonnummer 1450 ersetzt zwar keine ärztliche Behandlung und stellt keine Diagnose, kann aber als erste Anlaufstelle bei neu aufgetretenen oder akut gewordenen Beschwerden genützt werden. Auf ihrer Tagesordnung steht auch der Abschluss des Projekts ELGA, der elektronischen Gesundheitsakte, die einen verbesserten Informationszugang bringen soll. Ältere Ärzte stehen ELGA oft skeptisch gegenüber.

Primärversorgungszentren

Die in der Öffentlichkeit diskutierten Primärversorgungszentren (PHC), die von den Versicherungsträgern vorgeschlagen wurden, sollen eine Verbesserung des derzeitigen Zustands erreichen (siehe Volksstimme № 4 April 2016). Die PatientInnen können am gleichen Ort viele gesundheitsbezogene Leistungen in Anspruch nehmen, da ÄrztInnen verschiedener Spezialisierung, Krankenschwestern und -pfleger, andere Gesundheitsberufe und SozialarbeiterInnen kontextnah und mit erweiterten Öffnungszeiten zur Verfügung stehen. Durch Netzwerke können spezielle Untersuchungen rasch in die Wege geleitet werden. Die bisher vor allem in der Bundeshauptstadt übervollen Krankenhausambulatorien werden entlastet. Etliche Gruppen der Ärztekammer legen sich quer, sie befürchten eine Entmachtung, da der bisher zwischen Ärzten und Sozialversicherung abgeschlossene »Gesamtvertrag« durch Direktverträge mit den Primärversorgungszentren unterlaufen werden könnte.

Wenn schon eine neue Organisationsstruktur eingeführt wird, sollte sie gleich weitere Gesichtspunkte berücksichtigen: Anzudenken wären zusätzlich Verbindungen zu den lokalen Betrieben/BetriebsärztInnen. Die Zentren sollten allerdings nicht als Ärzte GmbH, sondern genossenschaftlich organisiert werden, um einerseits dem Eindringen profitorientierter kapitalistischer Unternehmen und der Spekulation durch kapitalstarke ÄrztInnen einen Riegel vorzuschieben und andererseits gleiche Mitbestimmungsrechte für die MitarbeiterInnen zu ermöglichen.

Kritische Rechnungshofberichte

Abgesehen von den Interessenskonflikten zwischen den unterschiedlichen Gruppen von Ärzten, Spitalsträgern und deren Geldgebern, Bund, Ländern und Kassen, ist die Struktur des Gesundheitswesens und seine Finanzierung nicht dazu angetan, dass Reformen einfach geplant und durchgeführt werden können. Immer wieder wird eine Zusammenlegung der 21 Krankenversicherungsträger gefordert – was einerseits an den Länderinteressen, andererseits an den Interessen der kleineren Kassen scheitert, die ihre Unabhängigkeit nicht aufgeben wollen.
Der jüngste Rechnungshofbericht weist darauf hin, dass sich die Kompetenzen im Gesundheitswesen auf 60 Akteure verteilen, die an den Geldflüssen beteiligt sind: »Voraussetzung für eine zusammenführende Darstellung sämtlicher Mittelflüsse im Gesundheitssystem wären Reformen im Rechnungswesen. Bei den Sozialversicherungsträgern fehlte ein einheitlicher Kontenplan und bei Untergliederungen (»Einzelnachweisungen«) fehlten nachvollziehbare Vorschriften. Die Harmonisierung mit dem Rechnungswesen des Bundes war unzureichend. Für die Landesgesundheitsfonds fehlten einheitliche Regelungen für die Form und die Gliederung der Jahresabschlüsse.«4 Dabei ist diese Rüge nicht die erste. Frühere Mahnungen des Rechnungshofes stammen aus den Jahren 2002, 2005 und 2010. Schließlich sollte die Gesundheitsreform 2013 vom Bund, der Sozialversicherung und den Ländern eine »partnerschaftliche Zielsteuerung« ermöglichen. »Doch die zersplitterte Kompetenzlage blieb unverändert: Die Ausgaben–, Aufgaben– und Finanzierungsverantwortung fiel weiterhin auseinander, ein gemeinsamer Finanzierungstopf wurde nicht erreicht und das prägende Prinzip der Einstimmigkeit könnte notwendige Maßnahmen verhindern.«5 Wenn die Krankenversicherungsträger schon nicht zusammengelegt werden, wären zumindest einheitliche Kontenpläne für alle nötig. Außerdem müsste die Harmonisierung mit dem Rechnungswesen des Bundes zügig vorangetrieben werden.

Widersprüchliche Finanzierungsformen

Bedauerlicher Weise ziehen die wichtigsten Institutionen des Gesundheitswesens auch bezüglich der Finanzierung nicht am gleichen Strang. Wie der aufmüpfige Lungenfacharzt Gernot Rainer, dessen Vertrag mit dem Otto Wagner-Spital in Wien nicht verlängert wurde, in seinem neuen Buch »Kampf der Klassenmedizin« beschreibt, ist die »duale Finanzierung« des Gesundheitssystems durch die Länder und durch die Kassen eines der größten Probleme des Gesundheitswesens. »Die Kassen wollen die Patienten in die Spitäler abschieben, für die das Land bezahlt. Und die Länder wiederum wollen sie im niedergelassenen Bereich sehen, die von den Kassen finanziert werden. Es braucht einen gemeinsamen Topf, damit es keine Rivalitäten gibt.«6

Individuelle Schuldzuweisung

Zusätzlich erzeugt die neoliberale Ideologie einen Druck auf die Kranken. Eigenverantwortlichkeit wird gefordert. Wer raucht und zu viel Fleisch isst, sei selbst daran schuld, dass er krank wird. Und daher müsse er für seine Behandlung selbst bezahlen. Dabei ist international deutlich geworden, dass die Lebenserwartung wesentlich davon abhängig ist, aus welcher sozialen Schicht die Patienten kommen, also welchen Zugang sie zu Bildung haben und wie viel Geld ihnen für eine gesunde Lebensweise zur Verfügung steht. Die Leidtragenden sind immer die Ärmeren. Leider fehlen in Österreich auf weite Strecken Daten über den Zusammenhang zwischen Krankheit, Sterblichkeit und sozialer Lage, wie sie z. B. in der Statistik Großbritanniens seit Jahrzehnten erhoben werden.

Gesundheit durch Vorbeugung

Will man eine tatsächliche und nachhaltige Verbesserung der Gesundheit der Österreicherinnen und Österreicher erzielen, ist eine verstärkte Hinwendung zur Primärprävention anstelle von rein kurativer oder sekundärpräventiver Medizin notwendig. Was ist damit gemeint? Die kurative Medizin wird erst dann aktiv, wenn jemand bereits an gesundheitlichen Problemen leidet. Erst wenn er/sie krank ist, sucht man/frau den Arzt/die Ärztin auf. Die Sekundärprävention dagegen setzt früher an: Durch Vorsorgeuntersuchungen oder durch Impfungen wird den Krankheiten vorgebeugt bzw. werden sie zum frühestmöglichen Zeitpunkt erkannt, wo noch gute Behandlungschancen bestehen. Manche Krankheiten treten gar nicht mehr auf oder der Verlauf der Krankheit ist leichter und kürzer. Allerdings kommt es auch zur Entdeckung von zusätzlichen Krankheiten, die ohne sekundärpräventive Maßnahmen unerkannt bleiben würden und dann Extrakosten verursachen.

Primärprävention

Das wichtigste gesundheitspolitische Konzept ist darüber hinaus die »Primärprävention«. Sie geht davon aus, dass die Arbeits- und sonstigen Lebensbedingungen der Menschen ihren Gesundheitszustand wesentlich bestimmen. Diese Ansicht wird auch von der Weltgesundheitsorganisation WHO vertreten, wonach Gesundheit als Zustand des vollständigen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens definiert und als ein wesentlicher Bestandteil des alltäglichen Lebens verstanden wird. Deshalb dürfen wir nicht bei der Kuration stehenbleiben, wo das Gesundheitssystem erst nach Eintritt des Schadensfalls aktiv wird. Es wäre an der Zeit, eine umfassende Strategie für die möglichst radikale Bekämpfung von Krankheiten an der Wurzel auszuarbeiten. Ansätze bietet eine Studie7, die bereits vor 40 Jahren von Bundeskanzler Kreisky in Auftrag gegeben wurde. Ein Team von Ärzten und SozialwissenschaftlerInnen hat auf mehr als 1000 Seiten die Ursachen und die Bekämpfung von Krankheiten einer tiefgehenden Analyse unterzogen und Vorschläge für ein neues Gesundheitswesen unter dem Namen »Volksmedizin« ausgearbeitet. Es ist bezeichnend, dass die damaligen Prognosen über die Kostenentwicklung bei Ärzten, Pharmaka8 und Spitälern von der Wirklichkeit bei weitem übertroffen wurden.

Aktivierung der Betroffenen

Im Unterschied zu traditionellen Untersuchungsmethoden wurden schon während der gemeinsamen Erforschung des Gesundheitswesens Vereinigungen gegründet, die auch praktisch und politisch auf eine Alternative drängten. Eine davon war der »Verein für kritische Medizin«, in dem sich PflegerInnen, Schwestern und ÄrztInnen zusammenschlossen, ein anderer die »Demokratische Psychiatrie«, die aktiv den Missbrauch der Elektroschocks in den psychiatrischen Krankenhäusern – noch dazu mit Erfolg – bekämpfte. Durch intensive Medienarbeit im Fernsehen, an den Universitäten und in Tageszeitungen (die Kronenzeitung widmete dem Projekt vier Wochen lang die beiden Mittelseiten) gelang es sogar, ein Gesetz zu beeinflussen, das BetriebsärztInnen auch für Betriebe mit über 200 Beschäftigten verpflichtend machte – zuvor galt das nur für Betriebe mit mehr als 500 MitarbeiterInnen.

In Zukunft sollten die Forschungsanstrengungen in Österreich verstärkt werden, ein umfassendes Konzept für das Gesundheitssicherungssystem inklusive Pflege auszuarbeiten, das mit einer einheitlichen Finanzierung auskommt und klare Kompetenzen vorsieht, die sich weder überlappen noch widersprechen. Die Analyse krank machender Arbeits- und Lebensbedingungen und ihre Beseitigung9 sollte ebenso vorangetrieben werden wie die Aktivierung der PatientInnen und der Mitbestimmungsrechte der Medizinberufe.

1) Ich danke Doktor Rudolf Gabriel für seine wertvollen Kommentare und Anregungen.
2) 2016 lagen wir allerdings bereits bei 84,6 Prozent!
3) Jährliche Reduktion des Ausgabenwachstums zwischen 2016 und 2021 von 0,1 Prozent, also von 3,6 Prozent auf 3,2 Prozent.
4) http://www.rechnungshof.gv.at/bericht...wesen.html
5)  http://www.rechnungshof.gv.at/fileadm..._10_1.pdf, S. 12
6) Die Presse vom 11. März 2017, S. 10
7) Systemanalyse des Gesundheitswesens in Österreich, durchgeführt im Auftrag des Bundeskanzleramts am Institut für Höhere Studien und Wissenschaftliche Forschung, 2. Auflage, Wien: Montan-Verlag, zwei Bände.
8) In diesem Zusammenhang soll auch anerkennend erwähnt werden, dass der Nationalrat vor kurzem eine »gute« Ausgabenbremse für teure Medikamente beschlossen hat. Kommen vergleichbare Generika auf den Markt – das sind Medikamente, die unter dem Namen ihres Wirkstoffs verkauft werden und wesentlich billiger sind als die Markenprodukte –, müssen letztere mit einem Preisnachlass von 30 Prozent verkauft werden.
9) Beispiel: das vom Parlament kürzlich beschlossene – wenn auch umstrittene – Rauchverbot für Jugendliche unter 18 Jahren.




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